Ca orice metoda imagistica, ultrasonografia are limitele si performantele sale, ajutand la excluderea sau confirmarea unui diagnostic.Desi rolul ei este limitat in diagnosticul afectiunilor tubului digestiv, in ultimii ani, prin imbunatatirea performantelor aparatelor de US (soft-uri noi, cu programe 3D-4D in timp real sau sono-CT) s-au obtinut imagini spectaculoase si din partea tubului digestiv.
In clinica, valoarea US transabdominale a tractului digestiv este adesea subapreciata. Acest lucru este datorat modului de prezentare sonografica a segmentelor tubului digestiv, din punct de vedere anatomic (de exemplu – peretele posterior este greu vizibil datorita bulelor de gaz prezente in interiorul sau). Exista si unele boli in care US joaca un rol important: obstructia intestinala, apendicita, diverticulita, boala Crohn. Totusi acest lucru depinde foarte mult si de experienta operatorului, a medicului specialist imagist. Mai mult, avem un diagnostic real-time cu minima trauma sau efecte secundare pentru pacient, mai ales daca acesta este copil sau femeie insarcinata.
Cu exceptia cazurilor de urgenta, pentru ecografie se cere o anumita pregatire, acest lucru fiind necesar pentru a realiza o fereastra sonica cat mai buna, cu evitarea artefactelor date de prezenta gazului, resturilor alimentare sau a cresterii secretiei in interiorul lumenului tubului digestiv (de exemplu existenta fluidului in interiorul intestinului poate fi un semn de obstructie, boala inflamatorie sau malabsorbtie).
Examinarea ecografica se face dupa un repaus alimentar de cca. 4-6 ore. Exceptie fac cei cu diabet zaharat la care se admite un mic dejun usor! Examinarea se face cu o sonda cu frecventa de 3-5 Mhz. Se pot folosi si sonde de 5-10 Mhz la copii sau pacientii slabi, mai ales daca avem un diagnostic in prealabil.
Din punct de vedere anatomic, tubul digestiv are 5 straturi. Grosimea peretelui este variabila: de la 5 mm (antru gastric – portiunea orizontala a stomacului) la 1-2mm (duoden si intestin subtire). La nivelul colonului, grosimea este de cca. 3 mm, iar daca colonul este plin cu aer si destins, aceasta se reduce foarte mult. Lumenul tractului digestiv variaza foarte mult ca latime – in intestinul subtire aceasta fiind de sub 2cm.
Un lucru benefic al US este posibilitatea analizei peristalticii (miscarile tubului digestiv) in timp real. De exemplu, in obstructia intestinala, acesta pare akinetic sau ansele arata contractii hiperperistaltice, lucru intalnit adesea si in infectiile intestinale.
Diagnosticul US al catorva afectiuni ale tubului digestiv:
Apendicita acuta: Apendicul e localizat retrocecal (prima parte a colonului acendent) si apare ca o structura tubulara, rotund /ovalar cu un capat inchis, fara peristaltica si adesea cu aer intraluminal. Are un diamentru antero-posterior de cca 6mm. Este compresibil cu o ecogenitate similara intestinului subtire. In apendicita acuta creste in diametru, isi pierde compresibilitatea, are o vascularizatie accentuata pe aria sa si, foarte important, este dureros la examinare si la apasarea cu transductorul.
Diverticuloza colonica: Este caracterizata prin anomalii ale colonului care apar ca niste „BUZUNARE” de mucoasa si submucoasa, ce traverseaza peretele iesind din conturul acestuia. Incidenta lor este de 50% la adulti si se localizeaza frecvent la nivelul sigmoidului si colonului descendent. US are o sensibilitate de 84% si specificitate de 85% in diagnosticul lor daca utilizam transductori de 2-4 Mhz si cu compresie abdominala. Acesta apare ca o structura rotund / ovalara cu ecogenitate crescuta si cu atenuare posterioara, cu continut mixt aer/ gaze/ materii fecale.
Cancerul colonic: Este specific persoanelor de peste 40-50 ani, de sex masculin. Ereditatea joaca un rol important, alaturi de o alimentatie deficitara in fibre. La acestia putem gasi polipi colonici, polipoza colonica familiala sau boli inflamatorii intestinale. Diagnosticul US al acestuia este intamplator si nu este posibil decat la dimensiuni de peste 2 cm. Ceea ce ne atrage atentia este o ingrosare neregulata a peretelui colonic, absenta peristalticii normale si a straturilor anatomice ale peretelui colonic, iar la palpare gasim o masa tumorala abdominala fixata la peretele posterior abdominal. Rolul principal al ecografiei este de a vizualiza cat mai precis posibil determinarile secundare intrahepatice, acest lucru depinzand de experienta examinatorului, de performantele aparatului si nu in ultimul rand de dimensiunea lor. In marea lor majoritate, acestea apar ca leziuni hiperecogene (raportate la ecogenitatea hepatica), unele cu halou hipoecogen in jur, dar pot sa fie si hipoecogene cu centrul stralucitor – aspect de tinta, multicentrice, relativ uniform repartizate in ambii lobi hepatici. Mai apreciem ecografic la tumorile colonice urmatoarele: segmentul afectat, infiltratia structurilor si organelor vecine, adenopatiile ganglionare locoregionale, gradul stenozei si riscul de ocluzie intestinala.
Bolile inflamatorii ale colonului: Dintre acestea putem aminti: boala Crohn sau colita ulcero-hemoragica. Sunt boli ce intereseaza segmente mari ale colonului sau intestinului subtire, cu modificari de grosime ale peretelui, fara o penetrare completa a acestuia, cu disparitia peristalticii si modificari ale grasimii pericolice (modificari fibroase din boala Crohn). Ecografia este utilizata si la monitorizarea evolutiei bolii. Colitele infectioase, specifice colonului descendent, sunt diagnosticate prin US – ingrosari ale mucoasei si submucoasei (ce devin hipoecogene), cu grasime pericolica normala. Mai constatam o mica colectie lichidiana intraperitoneala si mici adenopatii loco-regionale.
Bolile inflamatorii ale stomacului: (gastrite, ulcer) nu se vizualizeaza uzual la US, diagnosticul lor fiind facut prin endoscopie sau examen cu contrast (bariu) al stomacului. Usor este de diagnosticat ulcerul perforat, prin evidentierea aerului intraperitoneal, cantonat in jurul ficatului. In diagnosticul tumoral, US are un rol limitat. Carcinomul schiros gastric (linita plastica) este foarte usor de diagnosticat US prin ingrosarea accentuata a peretelui (mai mult de 10mm) cu pierderea stratificarii normale, aceste modificari nu pot fi vazute prin alte metode imagistice (mai sus mentionate). Peretele gastric este rigid in timp real!
Tumorile antrale gastrice se pot evidentia mai usor dupa administrarea, in prealabil, de apa pacientului.
Ocluzia intestinala: US este utila in situatii de urgenta: in cazul in care avem o fereastra buna (nu avem pneumoperitoneu sau continut exagerat gazos intestinal) se poate stabili un diagnostic de ocluzie intestinala, precizand chiar tipul ei (MECANIC, DINAMIC), cat si vechimea ei.
Rectul: Este foarte greu de investigat, examinarea lui facandu-se diferentiat in functie de segmentul anatomic, ampula rectala se poate examina transabdominal, restul segmentului fiind examinat transperineal sau transrectal (la femeie este vizibil si transvaginal). Are tot 5 straturi cu o grosime de 4mm. Tumorile rectale reprezinta cca 58% din tumorile maligne ale intestinului gros. Ecografic apreciem localizarea tumorii, penetratia ei in grosimea peretilor si organele din jur, precum si extensia pe verticala a ei si raportul acesteia cu sfincterul anal. In plus, prin acest examen apreciem si adenopatiile perirectale.
CONCLUZII: Examenul ecografic este foarte util in diagnosticul suferintelor tubului digestiv (tumori, boli inflamatorii, stadializarea neoplasmelor, evidentierea adenopatiilor regionale si la distanta, a metastazelor), in diagnosticul afectiunilor acute la copii si in conditii de urgenta.
